无过错并非无

[案情介绍]  73岁的张大妈1999年4月19日突发脑溢血到某医院急诊治疗，23日转入该院神经内稠·。由于患者进食很差，4月29日下午，医院采取鼻饲喂食米汤。鼻饲中，患者出现胸闷气憋，遂拔除胃管，治疗后症状好转。第二天一早，患者突然神志不清，下午又出现心脏停跳。经抢救复苏，后行气管插管、呼吸机辅助等措施，患者病情渐好转。所采取的抢救措施，病历中记载，  “征询家属意见是否同意呼吸机维持呼吸，病人家属尚未表示反对”。5月3日，患者又出现室颤，血压降至零。抢救中再次使用了呼吸机。但这一次，病历中没有患方同意的签字，也没有医方告知行为的记录。由于抢救无效，患者死亡。5月5日，死者在另——医院被做了尸检，并将死者气管内渗出物、肺组织及肺内吸出液取出进行冻存。3个月后，死者家属把医院诉上法庭。诉讼前，该纠纷经当地医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为“患者系高血压性急性右脑中等量血破入脑室，并伴有糖尿病；因坠积性肺炎导致呼吸、循环衰竭致死”。根据当时的<医疗事故处理办法)等有关规定，鉴定“本例不属于医疗事故”。诉讼中，法院委托法庭科学技术鉴定部门对封存的12张切片进行鉴定，结论提示“气管、支气管黏膜有炎症病变。未见明确异物”。法院经审理，作出“医院赔偿死者亲属精神抚慰金5000元，承担部分案件审理费”的判决。

[审判透析]  此案涉及患者知情同意与医疗机构履行告知义务的法律问题。知情同意是法律赋予患者的权利，是医务人员必须履行的义务。对于患者．知情同意权的法定内涵是有权知晓自己的病情，并可以对医生制订的医疗措施作出同意或拒绝的决定。实际上，法庭在审理中，主要注重医务人员的告知义务是否取得患者的有效承诺。这种告知主要是对具有严重侵害后果，可能带来危及生命、损害身体机能或对身体外观发生重大改变的医疗行为，医方须对其侵袭范围、风险程度以及可能出现的后果等，详细、具体地告知患者，并履行签字手续。如果医方的告知夸大或缩小，误导、欺骗或隐瞒重要医学信息，致使患者在错误理解的基础上，作出错误的决定，法庭很可能视这种告知无效。本案中的张大妈，5月3日出现病危时，医院再次使用呼吸机进行抢救，却未取得患方的同意。医院也无法证明对此履行过告知义务。此疏漏给患方造成一定的精神损害。法院因此判决医方承担相应的赔偿。

救治急患未尽义务医方承担相应责任

[案情介绍]  2002年9月，一天下午4时许，一名周岁男婴在家中被开水烫伤，保姆将其送到附近的一家儿童医学中心，未挂号先被医生接诊。医生检查后，告知保姆，限于该院的医疗设备，患儿在此治疗可能会留下疤痕。于是，既未作病史记录，也没实施清创处理，立即建议送患儿到某医院诊治。由于交通拥堵，患儿两小时之后才到达转诊医院。经诊断，患儿面、颈、躯干和右于烫伤面积达7％，深度为11度。经医生精心治疗，患儿七天后愈合出院。但患儿的父亲对附近的儿童医学中心的做法不满，以拒收烫伤患儿、救治不当为由，对这家儿童医学中心提起诉讼。患方诉称：该儿童医学中心木按照转院程序对原告作病情记录，未进行清创处嚣，没有联系转诊医院以及没有呼叫救护车和承担途中救护等，致使患儿转诊途中遭受感染，症状加重，要求被告承担过错责任。医方答辩：由于该中心没有烫伤病房，医生建议转诊，并帮患儿叫来出租车，不属于拒收患者。另外，按医学规定，生命体征稳定、烫伤面积7％左右的Ⅱ度烫伤患者，接受治疗的时间相差1～2小时，与其治愈和可能留下的疤痕大小、深度等无直接因果关系。该医疗行为没有过错。医方不应承担法律责任。

 法院审理认为，患儿烫伤属于急诊范围，未挂号而就诊，应视为与医方达成下医疗服务合同。医方对患儿进行了检查，井根据病情明确建议了转诊医院，不属于拒绝治疗。但医方作为首诊医院，在转诊中应尽到自己的义务，其内容包括作病史记录，实施基本的清创处理，与转诊医院取得联系及对患儿作出妥善的护送安排等。法院认为被告医院没有尽到上述义务，构成医疗服务合同违约，依法判决医方赔偿患方人民币1000元。

 t举案说法1  此案适用法律是<中华人民共和国合同法)，该法第八条规定：依法成立的合同，对当事入具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的职贵。医院每天都要接诊急、危重症患者，不同的医院限于设备或技术，需要转诊也很正常。那么，医院转诊，应做哪些具体工作?履行的是法定义务还是合同义务?医院转诊履行的是法定义务而不是合同义务。  (医疗机构管理条例)第三十一条规定：  “医疗机构对危重病人应当立即抢救，对限于设备或者技术条件不能诊治的病人应当及时转诊。”  <中华人民共和国执业医师法)(以下简称<执业医师法))第二卜四条也规定：  “对急危重症患者，医师应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处设。”由此可知，医院救治急危患者是法定义务，进行转诊的行为也是法定义务。另外，时间是危急患者的生命，要求医患双方达成协议再诊治是不现实的。只有将救治急危患者L殳定为医院的法定义务，习‘有利于患者生命权和健康权的维护。也就是说，只有在患者的危急情况解除，医务人员将病情、医疗措施、风险等告知患者或其家属时，医疗服务合同的关系才正式成立。笔者认为，本案中法院认定医院构成违约的结果值得商榷。那么，医院救治急危患者过程中的义务有哪些呢?根据(执业医师法)及<医疗机构管理条例)的规定，医院救治急危患者应承担的一是紧急诊治、急救处置的义务，二是不能诊治时要及时转诊的义务。本案中，医方尽到了上述法定义务，但医方未对患儿实施清创处置，没有联系救护车及途中救护也是事实。该如何看待这些行为?笔者认为应遵循医疗常规和病人需求而定。如果患方不提出要求，医生硬要找救护车及陪同救护，可能会增加患者的费用负担。如果患者病情需要医方派救护车及医生陪同，医方未做，就属于没有履行法定义务了。一旦造成损害，医方匝承担相应的责任。但法律、法规及医疗常规，不可能对医生救治急危患者或转诊的医疗行为规定出一个确切的义务模式。只要医疗行为没有违反法律法规及相关的医疗、护理规范，医方就应该没有什么过错责任。