表 格 填 写     

 1、患者姓名、年龄、诊断及手术名称； 2、详细诊断及治疗经过；  3、你的质疑；  4、你的要求 

 5、你的联系方法；6、有关医疗文件复印件

　医疗纠纷调查表

因为目前垃圾邮件太多，我们实在无力控制，而且很多邮件存在病毒，因此，我们采用这种办法。请咨询者原谅。

我们只好请咨询者麻烦一点，填写表格发送给我们，请注意下面操作步骤，以免我们收不到您的来信！

1、请咨询者将此单填写好；
2、用鼠标把所写的内容涂黑；
4、待此网页胡黑后，按鼠标右键，在出现的对话框中选择“复制”;
5、点击右边的，便出现e-mail信件；
 6、出现Email信件后，在Email信件正文中点击鼠标右键，造择“粘贴”；
7、然后再将你写好的Email信件发送给我们即可。
8、你也可以直接写信给我们，或用特快转递寄来。地址:辽宁抚顺南台5街8号404#  邮编：113008收信人：芦秀君收
电话：0413-2623021   13604139331
9、为了更好地维护网站，为广大咨询者服务。我们的网站，属于有偿服务网站。由于在当今改革的经济社会中，对于处理医疗纠纷案件，尤其艰难。因此，我们必须收取一点手续费，用于维持网站的生存。因此，凡是的确需要我们帮助的朋友，请你在邮寄病历材料的同时，邮寄一定数量的咨询费。

以上敬请各位咨询者拜读。

地址:辽宁抚顺南5街8号404# 邮编：113008  收信人  卢秀君 收 。
电话： 0413-2623021   13604132623021